page3
Formularz F - 0244_01
3 / 4
Formularz świadomej zgody – Gastroskopia /panendoskopia/ diagnostyczna i zabiegowa
VIII Opis prognozy pooperacyjnej i powikłań odległych
Po gastroskopii może występować wzdęcie, uczucie pełności i dyskomfort w jamie brzusznej. Objawy
ustępują samoistnie po oddaniu wiatrów. Pacjent może spożywać posiłki i powrócić do
normalnej aktywności życiowej. Po zabiegach endoskopowych konieczna może być hospitalizacja a
jej okres zależy od wykonanego zabiegu endoskopowego /zazwyczaj 24-48godzin/.
X Oświadczenie pacjenta
Niniejszym oświadczam, iż zapoznałem/łam* się z treścią niniejszego formularza oraz zostałem/łam*
poinformowany/na* przez ................................... o proponowanym rodzaju leczenia.
Oświadczam, iż miałem/łam* możliwość zadawania pytań dotyczących proponowanego leczenia i
otrzymałem/łam* na nie odpowiedź. Jeżeli macie Państwo jeszcze jakieś pytania dotyczące
proponowanego leczenia prosimy o ich wpisanie poniżej:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis pacjenta ………................................................................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
Wyrażam dobrowolnie zgodę na przeprowadzenie proponowanego badania
Data i podpis pacjenta ………................................................................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
Nie wyrażam zgody na przeprowadzenie proponowanego badania
Data i podpis pacjenta ……………………………...............................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
(Uzasadnienie
przez
pacjenta/przedstawiciela
ustawowego
odmowy
wyrażenia
zgody
na
przeprowadzenie proponowanej procedury medycznej /zabiegu)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podczas wywiadu lekarskiego i badania nie zataiłem/łam* istotnych informacji
dotyczących stanu zdrowia , badań, oraz przebytych chorób.
Data i podpis pacjenta ………………………………...............................................................
Data i podpis przedstawiciela ustawowego..…………...............................................................
Data i podpis lekarza udzielającego informacji o proponowanej metodzie leczenia
………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
02.02.2022
IX Opis możliwych następstw rezygnacji z proponowanego badania i leczenia
Brak możliwości przeprowadzenia precyzyjnej diagnostyki i wdrożenia leczenia przyczynowego
zachowawczego lub operacyjnego.
Imię i nazwisko Pacjenta............................................................................... PESEL .....................................