page1
FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY
I Informacje o osobach uprawnionych do wyrażenia zgody
Imię i nazwisko Pacjenta:……...............................................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego:………………………………………………………...
PESEL/Data urodzenia Pacjenta:….......................................................................................................
II Nazwa procedury medycznej lub zabiegu
GASTROSKOPIA /PANENDOSKOPIA/ DIAGNOSTYCZNA I ZABIEGOWA
III Wskazania do wykonania gastroskopii
IV Opis przebiegu proponowanej procedury medycznej, badania
Formularz F - 0244_01
1 / 4
Formularz świadomej zgody – Gastroskopia /panendoskopia/ diagnostyczna i zabiegowa
Gastroskopia /panendoskopia/ jest najskuteczniejszą metodą diagnostyczną pozwalającą dokładnie
ocenić przełyk, żołądek, oraz znaczną część dwunastnicy. Badanie wykonywane jest zazwyczaj w
pozycji leżącej na lewym boku i polega na wprowadzeniu giętkiego instrumentu przez usta lub nos
do przełyku, a następnie żołądka i dwunastnicy.
Podczas badania pompowane jest powietrze do
przewodu pokarmowego celem jego rozprężenia i
lepszego uwidocznienia. Badanie pozwala na
dokładną ocenę błony śluzowej górnego odcinka
przewodu pokarmowego, widoczne są zmiany
chorobowe błony śluzowej. Podczas badania ocenia
się również elastyczność oraz ruchomość ścian
przełyku, żołądka i dwunastnicy, fałdy, widoczność
naczyń krwionośnych, czynność
perystaltyczną, zwraca się uwagę na rodzaj i ilość
treści płynnej. Gastroskopia diagnostyczna
należy do badań bezpiecznych i dlatego może być
wykonywana zarówno w warunkach szpitalnych,
jak
również
ambulatoryjnie.
Najczęściej
celem
badania jest diagnostyka (rozpoznawanie) chorób
przewodu pokarmowego, między innymi: żylaków,
uchyłków, zmian zapalnych, choroby
wrzodowej,
chorób
bakteryjnych
i
grzybiczych,
zmian spowodowanych działaniem czynników
chemicznych,
diagnostyka
i
wykluczenie
zmian
nowotworowych, ustalenie miejsca krwawienia.
Wskazania do gastroskopii diagnostycznej: zaburzenia połykania, wymioty, bóle brzucha przy
podejrzeniu choroby organicznej /choroby wrzodowej, nowotworowej/, podejrzenie uszkodzeń
polekowych błony śluzowej przełyku, żołądka, dwunastnicy, anemia, krwawienie do przewodu
pokarmowego , kontrola wyników leczenia zachowawczego i operacyjnego, badanie kontrolne u
chorych ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nowotworu /choroba refluksowa, przełyk Barretta,
niedokrwistość złośliwa/, inne uznane za istotne przez lekarza prowadzącego. Wskazania do
gastroskopii zabiegowej:, usuwanie ciał obcych, leczenie żylaków przełyku, udrażnianie zwężeń,
usuwanie zmian patologicznych /polipów, niektórych zmian nowotworowych/ .
02.02.2022
Endoskop
Dwunastnica
Przełyk
Żołądek